Тактика планирования эффективного ортодонтического лечения

Ортодонтическое лечение – непростой и многоэтапный процесс, требующий точной диагностики и строго планирования.

Сложность коррекции зубных аномалий обуславливается многообразием отклонений параметров зубочелюстного аппарата от нормы, влиянием на лечебный процесс состояния здоровья пациента (как местного, так и системного), его способности выполнять все рекомендации врача.

Начинать лечение без тщательного планирования – значит обрекать весь процесс на неудачный исход.

Определение целей

Все цели, преследуемые ортодонтическим лечением, можно представить в виде нескольких групп.

• Обеспечение правильного соотношения челюстей.
• Выравнивание зубов.
• Восстановление функций зубочелюстного аппарата, основными из которых являются жевательная способность и правильная речь.
• Исправление нарушений в эстетики лица.
• Адекватное функционирование ВНЧС.

Как правило, для каждого клинического случая имеется возможность разработать несколько вариантов коррекции. Все они предлагаются пациенту для рассмотрения с обязательным изложением достоинств и недостатков каждого.

Диагностические мероприятия

Обследование пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении, проводится по стандартной схеме и начинается с опроса, оценки профиля лица и осмотра ротовой полости.

Из опроса родителей (если пациент ребенок) выясняется течение беременности и родов, подробности вскармливания, время прорезывания «молочников», начало их замены постоянными элементами.

Оцениваются следующие параметры:

• Функциональность челюстной системы (тонус жевательных мышц, состояние ВНЧС).
• Тип профиля лица и его особенности (симметричность, выраженность носогубной и подбородочной складки, высота третей лица).
• Положение зубов и их состояние (наличие кариеса, пульпита, периодонтита и др.).
• Вид прикуса (соотношение челюстей). Позволяет определить, какой вид терапии будет использован – аппараты, модифицирование роста или сочетание хирургического вмешательства с установкой корректирующих устройств.
• Состояние слизистой оболочки ротовой полости (наличие воспалительных процессов, пародонтита, пародонтоза, гингивита и др.)
• Нарушение эстетики лица (асимметрия, очертания улыбки и др.)
• Вид организма пациента (сформировавшийся или растущий).

Также в обязательном порядке определяется наличие системных или местных патологий.

Изготовление гипсовых моделей

Диагностическая гипсовая модель челюстей необходима ортодонту для определения всех нюансов окклюзии, подбора ортодонтического устройства и выработки необходимой тактики.

Их изготовление заключается в снятии с челюстных рядов альгинатных или силиконовых оттисков и формовке точных гипсовых копий.

Альтернативой гипсовой модели является 3D VTO (трехмерная визуальная цель лечения), – виртуальная модель, создаваемая на компьютере.

ОПТГ (Ортопантомограмма)

Ортопантомография (ОПТГ) или панорамная рентгенография – получение рентгеновского развернутого снимка всех зубов вместе с челюстями и прилежащими областями скелета лица.

При ортопантомографии излучатель и приемник рентгеновских лучей двигаются синхронно вокруг головы пациента, формируя плоское изображение черепа и челюсти.

ОПТГ относится к первичным рентгено-стоматологическим исследованиям, позволяющим получить общее представление о состояние челюстного аппарата. Есть 2 типа ОПТГ – пленочный и цифровой. В настоящее время используется в основном цифровой вариант.

ОПТГ – одно из базовых диагностических мероприятий, без которого невозможно составление адекватного плана терапии. Исследование позволяет установить:

1. Наличие, вид и степень поражения зубов – травмы, нарушение целостности (кариес, скол, перелом), состояние каналов и зубов мудрости, статус протезов и имплантов, периапикальные изменения и пр.
2. Состояние челюстей и лицевого скелета. Взаимное расположение ВЧ и НЧ (прикус), переломы, воспаление костных тканей и надкостницы (остеомиелит, периостит), состояние околоносовых пазух, костных перегородок верхнечелюстных и околоносовых пазух.
3. Поражение пародонта и общее состояние мягких тканей челюстей – воспаления, новообразования, травмы.

ОПТГ является не только важнейшим компонентом диагностики, но и документом, имеющим юридическую силу.

ТРГ (телерентгенограмма)

Этот ракурс позволяет определить:

• вектор роста челюстно-лицевых костей (очень важно при лечении детей);
• положение головок ВНЧС;
• углы наклона фронтальных едииниц.

С помощью телерентгенограммы ортодонт оценивает:

• общее строение лицевой области черепа;
• соотношение челюстей с другими элементами лица;
• положение зубов и состояние мягких тканей;
• рост челюстей (у детей);
• челюстные аномалии.

После получения результатов ТРГ подвергается анализу и расчету, т. е. вычислению цефалометрических параметров, необходимых для планирования.

Анализируются размеры и взаимоположение челюстей, характер окклюзии, состояние лицевых мягких тканей, линейные и угловые показатели челюстей и зубов.

Алгоритм действий

После диагностики врач приступает непосредственно к планированию, проводимому в определенной последовательности. Содержание этого процесса зависит от результатов диагностики, однако основные пункты остаются неизменными для всех клинических ситуаций.

Обязательной является санация ротовой полости, во время которой устраняются все заболевания твердых тканей и слизистой оболочки. Только после излечения острых болезней и/или перевода хронических в состояние ремиссии, можно приступать к дальнейшим действиям.

Гигиена ротовой полости

Правильная гигиена РП – первое, с чего нужно начинать ортодонтическое лечение. Исследования, проведенные учеными Гумбольдтского университета, показали, что у 30% людей, носящих брекеты, во время коррекции появляются кариозной полости. Причем чаще у тех, кто носит устройства с бандажными кольцами.

Врач обязан донести пациенту важность правильной гигиены во время ношения несъемных ортодонтических устройств.
Уровень гигиены должен проверяться врачом каждые 3 месяца, при необходимости должна проводиться профессиональная чистка.
Основная цель гигиенических мероприятий до, в процессе и после ортодонтического лечения – налет, являющийся главной причиной кариеса.

При уходе за ротовой полостью желательно использовать весь спектр материалов и приборов, предназначенных для гигиены рта.

Нижняя челюстная дуга

Традиционно нижний ряд выбирается в качестве базиса для ортодонтического лечения. Определив положение фронтального нижнего сегмента челюсти, по нему формируют положение всех остальных зубов.

Фронтальный нижний ряд предпочитают вообще не трогать, сохраняя существующий. Это связано с тем, что он располагается на самом стабильном участке между языком и губами/щеками, и вмешательство в его положение может привести к значительному рецидиву. Но в некоторых случаях – при проклинации (наклон вперед) или ретроклинации (наклон назад) – вмешательство все же требуется.

Верхняя челюстная дуга

После окончания планировки нижней дуги приступают к формированию верхней. Ее целью является достижение отношения резцов классу I Энгля.

Суть коррекции верхней челюсти состоит в том, чтобы обеспечить нормальное мезиодистальное соотношение дуг в области первых моляров. Передний щечный бугор 1-го моляра верхней челюсти располагается в бороздке 1-го моляра нижней челюсти. Это необходимо для того, чтобы локализовать патологию в области фронтальных единиц.

При этом нужно предугадать, в какое положение станут нижние клыки при выравнивании фронтальной части нижней челюсти.

Щечные сегменты

Требуется ли удаление премоляров или не требуется? Это определяется необходимой величиной свободного пространства в рядах.

Если зубы не удаляются, моляры ставятся в класс I. Если экстирпации подвергаются некоторые моляры или премоляры верхней челюсти, моляры ставятся в положение класса II. Если элементы удаляются из нижней челюсти,  моляры следует ставить в класс III.

Предпочтение нужно отдавать удалению зубов на нижней челюсти. Это обеспечит ретроинклинацию нижнего фронтального сегмента.

Анкеровка

Анкеровка (от Anker – якорь) – это создание препятствий нежелательному движению опорных элементов. При перемещении зуба к нему прилагается усилие, которое по законам механики передается не только перемещающейся, но и опорной единице.

Чтобы исключить ее движение, прибегают к анкеровке. Необходимые для нее усилия зависят от вида перемещения зуба, и нагрузки, которая для этого требуется.

Анкеровка – один из самых важных и сложных вопросов ортодонтии. Она может быть внутричелюстной (создаваемой внутри одной дуги) и межчелюстной (обеспечиваемой противоположной дугой).

Используется также внеротовая анкеровка (с помощью лицевой дуги), и имплантная, создаваемая с помощью имплантатов. Надежность анкеровки определяется количеством опорных зубов, чем их больше, тем она надежней.

Факторы, необходимые для анкеровки, следует определять при разработке плана лечения, и контролировать их во время всего периода терапии.

Этапы и сроки терапии

Основной период зависит от величины и выраженности аномалии, индивидуальности пациента, и заканчивается обычно через 1,5-2 года. Зависит время коррекции и от умения специалиста. Первые результаты смещения зубов становятся видны через несколько месяцев.

Во время терапии каждые 2-3 месяца нужно посещать врача для определения динамики и смены дуг (эластичные заменяются более жесткими элементами).

Если брекет отклеился (что бывает не так уж и редко как по причине приема слишком твердой пищи, так и низкого качества брекетов), необходимо экстренное посещение врача.

Дня за два перед снятием несъемных ортодонтических устройств устанавливается ретейнер. Вначале в виде проволоки для постоянного ношения. Затем проволочный ретейнер может быть заменен на ретенционную пластинку, которая надевается только ночью.

Снятие брекетов много времени не занимает, но могут возникнуть проблемы с очисткой зубов от клея, который они оставляют после себя.

Иногда сапфировые брекеты при снятии крошатся, их остатки приходится убирать бормашиной. Эта операция требует осторожности, чтобы не повредить эмаль зубов.

Ретенционный период

Ретенция — это закрепление результатов, недопущение возвращения зубов в прежнее положение. Ее необходимость обусловлена тем, что тканевая перестройка в ротовой полости происходит медленнее, чем изменения, которые достигнуты в результате терапии. Поэтому возможен частичный возврат смещенных единиц на свои прежние места.

Ретенция осуществляется с помощью съемных и несъемных аппаратов:

• К первым относятся базисные пластинки на нижнюю и верхнюю челюсть с кламмерами или без них, каппы, активаторы.
• Ко вторым – коронки, спаренные и неспаренные кольца, зубные капы, ретенционные пластинки, ретейнеры.
• Последние – тонкая проволока, приклеенная к лингвальной поверхности зубов.

Расчет стоимости

Полная стоимость курса слагается из затрат на каждую операцию, а также цены используемых материалов и съемных/несъемных аппаратов.

Большое влияние на цену оказывает стоимость аппаратов, которые различаются множеством параметров, способом установки и пр.

Ориентировочные цены на отдельные операции и аппараты для ортодонтического лечения размещены в таблице.

Наименование услуги	Стоимость, руб.
Первичная консультация врача	500-600
Один альгинатный оттиск	300
Модель из гипса	300-500
Прицельный снимок	100
Ортопантомограмма (ОПТГ)	1000
Расчет ОПТГ	500
Телерентгенограмма (ТРГ)	1000
Расчет ТРГ	3000
Составление плана лечения	3000
Металлическая брикетная система ее фиксация (на 1 ряд)	30000
Брекет-система Damon Q (на 1 ряд)	40 000
Активация (1 раз в 1-1,5 месяца)	1500
Профгигиена (1 раз в 3-6 месяца)	4 000
Снятие брекетов с 1-ой челюсти	4500
Фиксация ретейнера на 1 челюсть	4 500
Изготовление ретенционной каппы на 1челюсть	9 000

Общие траты на лечение, длящееся до 2-х лет, составляют от 100 000 руб. и больше.

Утверждение с пациентом

При согласовании с пациентом плана, от него необходимо получить информированное согласие. Это предполагает, что пациент должен быть хорошо информирован об имеющейся у него зубочелюстной аномалии, ее причинах и последствиях, способах лечения (всех возможных вариантов с обсуждением их достоинств и недостатков), его собственных обязательствах и предстоящих финансовых тратах.

При необходимости, в случае несогласия пациента с выбранным вариантом, требуется корректировка плана. При отсутствии возражений, врач получает письменное согласие, одна копия которого вручается пациенту.

Подростки старше 16 лет могут принимать решения самостоятельно. За тех, кому 16 лет еще не исполнилось, обычно решают родители. Однако и дети до 16 лет могут заявить о своем желании провести лечение в противовес мнению родителей.В этом случае врач обязан учесть решение подростка (закон «компетентность Джиллика»).

При обратной ситуации, когда родители согласны на лечение, а подросток нет – приоритетным является мнение последнего, и операция должна быть отложена. Самый лучший вариант, когда родители и дети придерживаются одного взгляда.

Необходима положительная реакция пациента на действия врача, доверительное отношение к нему. Если он сомневается в необходимости лечения, его лучше отложить.

Время лечения желательно указывать запасом. Если корректировка кончится раньше, это будет для пациента приятным сюрпризом. В то время, как противоположная ситуация (затянувшееся в сравнении с планом лечение), может нарушить доверительные отношения между ним и врачом.

В заключение, пациенту даются рекомендации по уходу за брекетами. Они несложные, но обязательные для выполнения:

• качественный уход за ротовой полостью. Желательно пользоваться всеми средствами, которые были перечислены выше;
• чистить зубы нужно после каждой еды. Делать это аккуратно, чтобы избежать отклеивания брекета, но более продолжительное время, чтобы удалить остатки пищи с каждого брекета;
• изменение рациона – обязательное для исполнения требование. Пища не должна быть твердой, слишком горячей или холодной.

Необходимо также регулярное посещение ортодонта.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Отзывы

Одной из особенностей аномалий является их индивидуальность. Если вам пришлось устранять аномалии отдельных зубов или прикуса, расскажите нашим посетителям сайта, в чем была особенность вашего случая.

Сделать это можно, оставив комментарий внизу страницы.